 |
|
|
|
 |
 |
目前位置：首頁 > 便民服務 > 各項申辦作業 |
 |
回上一頁
|
 |
診斷書收費及申請流程表 |
|
診斷書別 |
申請人 |
申請人
應備條件 |
申請流程 |
中文費用 |
英文費用 |
作業時間 |
備註 |
一般診斷書 |
本人 |
身份證
健保IC卡 |
掛號→醫師開立→繳費→用印→領取診斷書 |
100元
（第二份起
每份50元） |
200元 |
當天 |
|
公、勞、農保、傷殘
證明 |
本人 |
身份證
健保IC卡 |
掛號→醫師開立→繳費→用印→領取診斷書 |
100元 |
|
當天 |
|
公、勞、農
保險殘廢
診斷書 |
限
本人 |
身份證
勞保局索取勞工及農民保險殘廢診斷書表格 |
掛號→醫師開立→繳費→用印。
勞、農保：本院郵寄。 |
1000元 |
|
3-5天 |
|
出生證書
（中、英文） |
父母 |
台籍：
夫妻身份證。
外籍：
護照或大陸出入境證明居留證 |
掛號→醫師開立→繳費→用印→領取診斷書 |
三份內免費
每增加一份50元
不另收掛號費 |
200元 |
當天 |
|
死亡證明書
（中、英文） |
配偶、直系親屬身份證及戶口名簿 |
200元
(第二份起每份20元) |
1-3天 |
|
就醫證明 |
本人 |
健保卡、身份證均可 |
50元 |
|
當天 |
|
基本體檢表 |
本人 |
照片一張 |
證書費用200元
（第二份起
每份加 20元）
掛號費另計 |
|
當天 |
|
機車駕照體檢 |
本人 |
身份證 |
90元 |
|
當天 |
|
健保義肢
給付申請書 |
本人 |
健保局索取健保義肢給付申請書表格 |
100元
（第二份起
每份20元） |
|
1-3天 |
|
精神鑑定費 |
本人 |
身份證
健保IC卡 |
刑事12000元
民事6000元 |
|
|
2週 |
|
家庭聘僱
外籍監護工
診斷證明書 |
本人 |
身份證、健保卡及自備家庭聘僱外籍監護工診斷證明書表格 |
掛號→醫師開立→繳費→本院郵寄各申請人戶籍地長照管理中心 |
1200元 |
|
1週 |
|
補辦
身份證用
診斷書 |
本人 |
身份證
健保IC卡 |
掛號→醫師開立→繳費→用印→領取診斷書 |
100元 |
|
當天 |
|
強制住院
診斷書
（同一般診斷書） |
直系親屬 |
身份證
健保IC卡 |
掛號→醫師開立→繳費→用印→領取診斷書 |
100元 |
|
當天 |
|
生活輔具
評估書
（簡表） |
本人 |
身份證 |
掛號→醫師開立→繳費→用印→領取診斷書 |
200元 |
|
需備醫師開立之診斷書，方可開立 |
|
身心障礙者
鑑定表 |
本人 |
鄉鎮公所領取殘障鑑定表、身份證或戶口名簿、照片三張 |
掛號→醫師開立後櫃員收下用印→繳交服務台(雅順)寄件 |
由各縣市
社會局支付 |
|
依規定辦理 |
|
性侵害事件
（家庭暴力）
驗傷診斷書 |
本人或法定代理人(監護人) |
身份證 |
掛號→醫師開立→繳費(由社工組向縣市政府申請補助)→蓋院印→領取診斷書 |
由各縣市
衛生局支付 |
|
當天 |
|
家庭暴力
驗傷診斷書 |
本人 |
身份證
健保IC卡 |
掛號→醫師開立醫令→繳費→用印→領取資料 |
一般診斷書100元，
甲種診斷書2000元 |
|
|
|
費用明細表 |
本人 |
身份證
健保IC卡 |
掛號室 |
每份50元 |
|
當天 |
|
病歷影印 |
本人 |
身份證
委託書 |
掛號→醫師開立醫令→繳費→用印→領取資料 |
基本費200元
（20張內），
另計影印費
每張20元，
上限為1000元 |
|
20張以內當天，整本14天以內 |
填
申
請
單 |
X光片及
拷貝光碟片 |
本人 |
身份證
委託書 |
每張200元 |
|
|
|
僱請專人
看護證明書 |
本人 |
身份證
委託書 |
每份50元 |
|
|
|
檢驗報告 |
本人 |
身份證
委託書 |
每份
20元 |
|
|
|
|
|
自費項目價目表（健保不給付） |
自費項目價目表（健保不給付）機構代號：0643130018，機構名稱：龍泉榮民醫院
|
品項名稱 |
規格／數量 |
廠牌 |
收費金額 |
備註 |
門診掛號費 |
|
|
50 |
|
部份負擔經轉診 |
|
|
50 |
|
部份負擔未經轉診 |
|
|
80 |
|
急診掛號費 |
|
|
150 |
|
急診部份負單 |
|
|
150 |
|
一般診斷證明書 |
|
|
100 |
第二份起一份50，限當日 |
公、勞、農保傷殘證明 |
|
|
100 |
|
公、勞、農保殘廢診斷書 |
|
|
1000 |
|
死亡證明書 |
|
|
50 |
首三份免費 |
就醫證明 |
|
|
50 |
|
精神鑑定費 |
|
|
12000 |
刑事 |
精神鑑定費 |
|
|
6000 |
民事 |
生活輔具評估書（簡表） |
|
|
200 |
|
家庭爆力驗傷診斷書 |
|
|
100 |
一般診斷書 |
家庭爆力驗傷診斷書 |
|
|
2000 |
甲種診斷書 |
病歷影印 |
|
|
200 |
20張以內，每張20元，上限1000元 |
X光片及拷貝光碟片 |
|
|
200 |
每張 |
僱請專人看護證明書 |
|
|
50 |
|
檢驗報告 |
|
|
20 |
|
費用明細表 |
|
|
50 |
|
家庭聘僱外籍監護工診斷證明書 |
|
|
1200 |
|
| 2% XYLOCAINE inj. 20 ml |
CC |
|
3.56 |
局部麻醉 |
| Antibiophilus Cap 250mg |
CAP |
|
6.2 |
具有整腸、止瀉的功能 |
| Apano Tab 200mg |
TAB |
|
814 |
懷孕前期（小於七週）
子宮內孕之人工流產 |
| Cervarix HPV Vaccine Type16/18-Human Papillomavi（自費疫苗） |
VIAL |
|
3900 |
預防由第16及18型HPV 所引發的疾病 |
| Fleet Phospho-soda oral |
BOT |
|
175 |
瀉劑 |
| Iopamiro 300 50ml |
BOT |
|
1026 |
顯影劑 |
| Iopamiro 370 100ml |
BOT |
|
920 |
CT顯影劑 |
| Jaline Lotion 150ml |
BOT |
|
206.6 |
疥瘡 |
| Lederscon Tab |
TAB |
|
1.3 |
制酸劑 |
| Levitra 20mg Tab |
TAB |
|
420 |
成年男性勃起功能障礙 |
| LIDOPHRINE inj 2% 20ml |
CC |
|
65 |
局部麻醉 |
| Lipiodol Ultra-Fluid 10ml |
AMP |
|
246 |
X光攝影顯影劑 |
| Miyarisan-BM |
PKG |
|
15 |
緩解輕度腹瀉、腹痛及便秘、整腸 |
| ="Premarin 0.625 mg Tab" |
TAB |
|
2.75 |
="雌激素補充劑" |
| Premelle Tab 2.5mg |
TAB |
|
55.7 |
雌激素骨質疏鬆症、萎縮性陰道炎等 |
| U-Cal 500mg Tab |
TAB |
|
1 |
鈣片、胃藥 |
| Urografin 76% 50 mL |
VIAL |
|
296.9 |
尿路和血管X光造影 |
| Viagra Tab 100mg |
TAB |
|
420 |
勃起功能障礙治療劑 |
| Viagra Tab 50mg |
TAB |
|
360 |
勃起功能障礙治療劑 |
| Vit B1 50 mg Tab |
TAB |
|
1 |
補充維他命B1 |
| 白蠟油 |
CC |
|
0.2 |
|
|
|
| |
|
 |
|
|
