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各項自費項目收費標準
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    各項自費項目收費標準

    各項自費項目收費標準
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    診斷書別

    申請人

    申請人
    應備條件

    申請流程

    中文費用

    英文費用

    作業時間

    備註

    一般診斷書

    本人

    身份證
    健保IC卡

    掛號→醫師開立→繳費→用印→領取診斷書

    100元
    (第二份起
    每份50元)

    200元

    當天

    (限當次)

    公、勞、農保、傷殘
    證明

    本人

    身份證
    健保IC卡

    掛號→醫師開立→繳費→用印→領取診斷書

    100元

     

    當天

     

    公、勞、農
    保險殘廢
    診斷書


    本人

    身份證
    勞保局索取勞工及農民保險殘廢診斷書表格

    掛號→醫師開立→繳費→用印。
    勞、農保:本院郵寄。

    500元

     

    3-5天

     

    出生證書
    (中、英文)

    父母

    台籍:
    夫妻身份證。
    外籍:
    護照或大陸出入境證明居留證

    掛號→醫師開立→繳費→用印→領取診斷書

    三份內免費
    每增加一份50元
    不另收掛號費

    200元

    當天

     

    死亡證明書
    (中、英文)

    配偶、直系親屬身份證及戶口名簿

    200元
    (第二份起每份20元)

    1-3天

    (限當次)

    就醫證明

    本人

    健保卡、身份證均可

    50元

     

    當天

     

    基本體檢表

    本人

    照片一張

    證書費用200元
    (第二份起
    每份加 20元)
    掛號費另計

     

    當天

     

    健保義肢
    給付申請書

    本人

    健保局索取健保義肢給付申請書表格

    100元
    (第二份起
    每份20元)

     

    1-3天

     

    精神鑑定費

    本人

    身份證
    健保IC卡

    刑事12000元
    民事6000元

     

    2週

     

    家庭聘僱
    外籍監護工
    診斷證明書

    本人

    身份證、健保卡及自備家庭聘僱外籍監護工診斷證明書表格

    掛號→醫師開立→繳費→本院郵寄各申請人戶籍地長照管理中心

    1000元

     

    1週

     

    補辦
    身份證用
    診斷書

    本人

    身份證
    健保IC卡

    掛號→醫師開立→繳費→用印→領取診斷書

    100元

     

    當天

     

    強制住院
    診斷書
    (同一般診斷書)

    直系親屬

    身份證
    健保IC卡

    掛號→醫師開立→繳費→用印→領取診斷書

    100元

     

    當天

     

    生活輔具
    評估書

    本人

    身份證

    掛號→醫師開立→繳費→用印→領取診斷書

    200元

     

    需備醫師開立之診斷書,方可開立

     

    身心障礙者
    鑑定表

    本人

    鄉鎮公所領取殘障鑑定表、身份證或戶口名簿、照片三張

    掛號→醫師開立後櫃員收下用印→繳交服務台寄件

    由各縣市
    社會局支付
    (身心障礙者之分級與標準)

     

    依規定辦理

     

    性侵害事件
    (家庭暴力)
    驗傷診斷書

    本人或法定代理人(監護人)

    身份證

    掛號→醫師開立→繳費(由社工組向縣市政府申請補助)→蓋院印→領取診斷書

    由各縣市
    衛生局支付

     

    當天

     

    家庭暴力
    驗傷診斷書

    本人

    身份證
    健保IC卡

    掛號→醫師開立醫令→繳費→用印→領取資料

    一般診斷書100元,
    甲種診斷書2000元

     

     

     

    費用明細表

    本人

    身份證
    健保IC卡

    掛號室

    每份50元

     

    當天

     

    病歷影印

    本人

    身份證
    委託書

    掛號→醫師開立醫令→繳費→用印→領取資料

    基本費200元
    (10張內),
    第11張起
    每張5元,
    上限為1000元

     

    1-3天,全本病歷3-14天




    X光片及
    拷貝光碟片

    本人

    身份證
    委託書

    每張200元

     

     




    僱請專人
    看護證明書

    本人

    身份證
    委託書

    每份50元

     

     

     

    * 本院自費項目收費標準
    * 本院就醫收費優待一覽表
    * 「金屬對金屬介面人工髖關節」作業彙編
    * 全民健康保險病患自願付費同意書
    * 全民健康保險部分給付陶瓷人工髖關節作業原則
    * 部份給付特材品項表
    * 陶瓷人工髖關節作業彙編
    * 陶瓷人工髖關節相關作業規定
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