屏東榮民總醫院-龍泉分院

【申辦說明】

■受理時間/地點：週一至週五（正常上班日）08：00~16：30 / 地點：醫療大樓一樓掛號櫃台

■作業時間：
 1.資料量少者以當日取件為原則
 2.整本病歷、大量影像光碟以三日內取件（不含假日）為原則或視情況另行通知
 3.當次出院摘要需於出院日起５個工作天才可以提出申請
 

■費用：
 1.申請張數10張內為200元，超出10張則每張5元計算，上限為1,000元。（取件時繳費）
 2.光碟片額外計價(電腦斷層影像複製費400元/份、X光影像複製費200元/份，合併申請以價高計)

【病歷資料申請及取件需檢附之證件】

□本人申請：
 1.病歷資料影本申請書
 2.身分證件正本
□委託代理人申請
 1.病歷資料影本申請書
 2.病歷同意查詢聲明書
 3.病患身分證件正本
 4.代理人身分證件正本及關係證明文件
□保險公司
 1.依保險公司發函
 2.病歷資料調閱授權書
 3.病患身分證件影本

【相關問題】
可洽詢病歷室，聯絡電話：（08）7704115 #88922、88923

相關下載

病歷資料影本申請書

病歷同意查詢聲明書

病歷資料調閱授權書範本_龍泉分院版