一、前言

為避免病患於住院期間，發生醫療照護相關感染或（非）法定傳染病，進行監測、管制、處理及確實執行感染管制措施，以提昇醫療照護品質，並使全院員工了解感染管制政策，降低感染之風險。

二、成立沿革

1. 民國88年8月成立「龍泉榮民醫院感染管制委員會」並成立感染管制室。
2. 民國年100年醫院組織變更，於同年修編「高雄榮民總醫院屏東分院感染管制委員會」。

三、 展望

1. 結合品管的觀念，有效的監測方法，降低院內感染率。
2. 加強全院對感管之認識與認同，提高醫療服務品質。
3. 配合政府傳染病的防疫政策，使疫情得以快速的控制。

一、院內感染管制之監測與調查

1. 全院院內感染病例監測、收案、追蹤和記錄。
2. 統計全院院內感染密度，科(單位)的感染率和感染部位等，進一步做分析和檢討；並製作年度報表，每月至疾管署THAS系統進行登錄。
3. 傳染病通報與隔離措施。
4. 統計院內感染菌株。
5. 製作各類月報表和年報表。
6. 配合各單位評估現行之感染管制措施。
7. 隨時注意群突發之發生，進行調查與提出適當的管制措施。
8. 密切注意高感染率之單位如加護病房和呼吸照護病房，適時提供新的、有效的感染管制措施。
9. 集體感染防治調查和食物中毒事件之檢体採集、個案資料整理與通報。
10. 配合實施醫策會的醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善試辦計畫。
11. 收集國內外疫情發佈網站及公佈欄，提供民眾及員工知悉。
12. 結核病個案列管。

二、制定感染管制政策與計畫

1. 修訂感染管制工作手冊，提供全院參考。
2. 訂定疫病爆發之應變處理應變計劃。
3. 訂定侵入性醫療作業標準，提統一的醫療作業流程，使感染率降至最低。
4. 群突發調查後之政策擬定與執行。
5. 擬定重點監測計畫，如手部衛生之監測。

三、傳染病之監測

1. 依據「傳染病防治法」之規定，負責將院內法定傳染病病例通報衛生機關，主動採集檢體送檢，建立個案資料，採取適當之隔離或防護措施，避免傳染其他病人和醫護同仁，造成群聚。
2. 加強特殊單位和隔離病房之感染管制措施。
3. 加強傳染病之防治，如肺結核、流感、登革熱等。
4. 新興傳染病隔離辦法、動線規劃制定。
5. 發燒篩檢內化及發燒病患處理原則作業規範。
6. 制定陪（探）病管理措施。

四、環境監測

1. 定期監測洗腎室透析用水質之菌落數。
2. 定期監測牙科用水質之菌落數。
3. 定期監測內視鏡、呼吸管路生物培養。
4. 定期手術室及供應室手術器械生物培養。
5. 定期進行醫院環境清潔監測採檢。
6. 協助發生疫情單位採檢及通報事宜。
7. 當群突發發生或其他必要的情況下，進行環境監測。

五、抗生素使用之管制

1. 抗生素工作小組每月統計抗生素使用量，提供各科醫師參考，評估其合理性，並配合細菌培養結果，探討不正常使用之原因。
2. 每季召開抗生素工作小組會議。
3. 加強抗生素管控，讓醫師遵循抗生素的使用合乎適應症。
4. 舉辦抗生素繼續教育。
5. 對所有類別抗生素之使用情形設有管制辦法及審查機制。

六、員工健康檢查與感染防治

1. 監測新進員工體檢，追蹤MMR、B型肝炎疫苗施打，落實傳染病之管制。
2. 年度員工胸部X光檢查，報告異常進行追蹤列管。
3. 制定扎傷員工通報檢查與追蹤處理流程，維護員工的健康。
4. 定期監測全院員工體溫及健康狀況，制定作業規範及異常通報流程。
5. 監測員工年度公費流感疫苗施打情形。

七、教育訓練

1. 訂定感染管制年度教育訓練計畫。
2. 因應疫情之需不定期辦理新興傳染病研習。
3. 辦理新進人員及院內感染管制在職教育。
4. 辦理結核病相關教育訓練。

八、結核個案管理

1. 配合結核病健保醫療給付改善方案辦理。
2. 結核病個案管理、至疾管署結核病追蹤管理系統進行登錄。
3. 配合衛生機關進行結核病接觸者追蹤管理。

• 感染管制委員會：直屬於院長暨副院長之下，與全院各科、室及其他委員會平行。設主任委員一名，由副院長擔任，委員由各科室主任及病房護理長組成。
• 感染管制小組：成員包括感染管制醫師一名、感染管制護理師二名。

1. 衛生福利部疾病管制署
2. 流感防治網
3. 傳染病介紹
4. 國際疫情專區
5. 台灣感染管制學會
6. 台灣感染症醫學會
7. 台灣結核暨肺部疾病醫學會